Veritas Et Scientia
Vol. 12. N° 2
Julio –
Diciembre del 2023
ISSN Edición
Online: 2617-0639
https://doi.org/10.47796/ves.v12i02.874
ARTÍCULO ORIGINAL
Neoliberalismo,
salud y pueblos indígenas en el Perú: un análisis de contenido de la Política
Sectorial de Salud Intercultural (pssi)
Neoliberalism, health, and indigenous
peoples in peru: a content analysis of the intercultural health sector policy
(pssi)
Marycielo Sharon Hidalgo Lazo[1]
Universidad
Nacional Jorge Basadre Grohmann
https://orcid.org/0009-0007-9373-4941
Recibido: 06/11/2023
Aceptado: 21/12/2022
Publicado online:
29/12/2023
RESUMEN
Palabras clave: Políticas públicas de salud, multiculturalismo neoliberal, hegemonía/
subalternidad; interculturalidad
ABSTRACT
This article provides a content analysis of the
Sectoral Policy for Intercultural Health (SPPI) approved in 2016, considered
the most relevant tool in intercultural health in present-day Peru. It examines
this policy as an act of recognition situated within the framework of
neoliberal multiculturalism, which, while acknowledging cultural diversities,
does so within the confines of dominance over diversity. This
theoretical-political perspective emphasizes an excessive focus on cultural
difference at the expense of other aspects, such as social structures
conditioning the health of indigenous peoples in Peru. Finally, the results are
presented, revealing the ideological guidelines that shape the policy,
highlighting its lack of historical context, the dominance of the biomedical
view, and its imaginary conception of horizontality within a context of power
relations.
Keywords: Public Health
Policies, Neoliberal Multiculturalism, Hegemony/Subalternity; Interculturality
INTRODUCCIÓN
En el contexto
peruano, la noción de "Pueblos Indígenas" es compleja y se define
tanto por estándares internacionales como por políticas estatales. A pesar de
su resiliencia, estos grupos enfrentan vulnerabilidad y marginación, porque son
objeto de inequidades y altos índices de pobreza, ello ha impulsado la
necesidad de políticas interculturales. En el campo de la salud se promulgó la
Política Sectorial de Salud Intercultural (PSSI), sin embargo, hasta la
actualidad la implementación de esta política aún es incipiente según informes
de supervisión de la Defensoría del Pueblo. Además de que las ideas atribuidas
a este sector reflejan la persistencia gubernamental de situar el problema de
su integración al sistema de salud solo al campo de las diferencias culturales
y el vago recuento histórico de su integración forzada en una sociedad
mayoritaria.
Esta política se
enmarca en un contexto de multiculturalismo neoliberal que reconoce la
diversidad cultural, pero dentro de límites que omiten o justifican situaciones
de desigualdad. Los resultados nos evidencian las limitaciones ideológicas
inherentes al enfoque de reconocimiento en el contexto del multiculturalismo
neoliberal. Este enfoque busca proteger la identidad cultural y minorías
étnicas, pero opera dentro de restricciones que refuerzan la imagen del
"indio permitido", centrando su atención en la diferencia cultural y
evitando abordar la desigualdad como una estructura sistémica.
En definitiva, la
Política Sectorial de Salud Intercultural en Perú (PSSI) se ajusta a este marco
multicultural en un contexto neoliberal al intentar regular la atención intercultural.
Aunque reconoce la importancia de las prácticas locales, su inclusión está
subordinada a las reglas de la medicina convencional, lo que refleja la falta
de programas de salud efectivos para las comunidades indígenas. Esta visión
limitada impide abordar las raíces profundas de la inequidad en la salud, ya
que se enfoca más en aspectos superficiales como el acceso y la atención
médica, omitiendo problemas estructurales más profundos.
El neoliberalismo
El neoliberalismo
surge como propuesta económica política a finales de la Segunda Guerra Mundial,
esta fue una “reacción teórica y política vehemente contra el estado
intervencionista y de Bienestar” (Anderson, 2003, p. 11) que, según Hayek,
su principal promotor ideológico, significaba una ofensiva a la libertad
económica y política en Europa. Para 1947 Friedrich Hayek, junto a sus aliados
ideológicos fundó la Sociedad de Mont Pélerin, una plataforma intelectual e
ideológica cuyo objetivo era formular y desarrollar un nuevo tipo de
capitalismo como alternativa al keynesianismo europeo dominante.
No cabe duda que
el neoliberalismo empezó a tener mayor acogida cuando el desarrollo del
capitalismo se detuvo y entro en recesión en 1973. Las razones de esta crisis,
según la Sociedad de Mont Pélerin, fueron la intervención parasitaria y
desmedida de los sindicatos y en general el movimiento obrero sobre el estado.
Por tanto, la solución a este problema radicaba en el fortalecimiento del
Estado en un aspecto, su poder coercitivo para desarticular a los sindicatos,
pero “limitado en lo referido a los gastos sociales y a las intervenciones
económicas. La estabilidad monetaria debería ser la meta suprema de cualquier
gobierno” (Anderson, 2003, p. 11). Su aplicación fue progresiva, no fue
luego de casi una década que el programa neoliberal empezó a emplearse a partir
de 1979, el primer régimen que llevó a cabo este programa en Europa fue el
gobierno de Margaret Thatcher en Inglaterra. Le siguió Reagan en Estados Unidos
hasta que, en 1978, la Guerra Fría hizo que el programa neoliberal se
posicionara como el programa anticomunista más intransigente en la historia del
capitalismo. La aplicación del programa neoliberal tenía ciertas
características, —aunque cada país tenía matices— entre ellas, las
privatizaciones, mayores tasas de interés, incremento de desempleo y una
política anti sindical.
Para entender más
sobre las características del neoliberalismo, Puello- Socarrás (2015) nos
señala que el neoliberalismo es el capitalismo hoy por hoy realmente existente.
Este “se caracteriza por la globalización de los mercados y niveles de
explotación económica, dominación política, opresión social y alienación
ideológica que ello supone, ilustran las dimensiones: espacial, temporal y
social del neoliberalismo como fase superior del capitalismo” (ibidem,
2015, p. 22). Para el autor es vital entender que el neoliberalismo es un
proyecto económico-político transnacional por lo que se redimensiona a si mismo
constantemente para adaptarse a las nuevas situaciones en un contexto de
globalización.
En el caso de
América Latina, la dictadura de Pinochet en Chile, fue el primer ensayo
neoliberal en la historia contemporánea. Este gobierno se caracterizó por la
supresión de la democracia y el establecimiento de una brutal dictadura que se
inspiró en los postulados de Milton Friedman y fue fuertemente influenciado —y
agenciado —por la presencia de asesores estadounidenses llamados Chicago´s
Boys. Este patrón de inserción del modelo fue similar en muchos países de
América Latina, de modo que, el neoliberalismo fue aplicado por una ola de
gobiernos dictatoriales y de derecha, sin embargo, tuvo variantes de corte
progresista.
Esta derechización
inició con la llegada de los gobiernos de Salinas en México, Carlos Menem en
Argentina, Andrés Pérez en Venezuela y Alberto Fujimori en Perú,
contradictoriamente, ninguno se proclamó abiertamente neoliberal hasta antes de
llegar al gobierno. Tres, de las cuatro experiencias, tuvieron en común la
privatización de las economías, el crecimiento de desempleo, la militarización
de sus gobiernos y prácticas antidemocráticas. En definitiva, el análisis del
programa neoliberal en América Latina revela un paradigma dual y complejo en
toda su diversidad. Aunque su impacto económico no cumplió la promesa de
impulsar el avance capitalista, generando en su lugar sociedades más
polarizadas, su triunfo ideológico y político resulta innegable. Perry Anderson
destaca cómo este proyecto se ha arraigado profundamente en la percepción
colectiva, perpetuando la noción de que no existen alternativas viables a sus
principios. Este contraste entre su fracaso económico y su éxito en moldear el
pensamiento y la dirección política es fundamental para comprender el impacto
duradero del neoliberalismo en la región.
Neoliberalismo
en el Perú
En cuanto al
Perú, diversos autores concluyen que la llegada de Alberto Fujimori al gobierno
en 1990 dio inicio al neoliberalismo en el Perú (Jiménez, 2001). Este nuevo
periodo en la historia tiene como contexto latinoamericano la aplicación del
programa neoliberal en distintos países y la implementación del Consenso de
Washington. En el caso peruano, este paquete de reformas radicales fue popularmente
conocido como “fujishock”, este incluía medidas para reducir la inflación,
entre ellas, la “reducción del déficit público, tarifas de los servicios del
Estado que reflejasen los costos reales y privatización de las empresas
públicas. A este paquete medidas se le llamaría el “ajuste estructural”
(Contreras & Cueto, 2013, p. 387). Por lo que, en esta primera etapa, el
programa neoliberal en Perú buscó regresar a un modelo de explotación primaria
y de servicios, dejando de lado el rol estatal en la regulación del mercado.
Como consecuencia, desde 1993 a 1997 los sectores que más crecieron fueron “la
construcción (106,2 %), el comercio (48,2 %) y la
minería metálica (48,5 %) (…) La recuperación del sector minería
desde 1993 es notable. Ocurre después de siete años de consecutivas
disminuciones en los niveles de su producción. En pesca se registran las tasas
de crecimiento más altas durante 1993-1994 (56,0 %)” (Jiménez
F., 2001, p. 147), paralelamente se hacía una reforma tributaria con el
objetivo de recaudar más impuestos y reducir el gasto que hacía el estado en
programas sociales para después segmentar el acceso solo a población
vulnerable, esta fórmula se aplicó en sectores como la salud, la educación y
universidades.
El 5 de abril de
1992, Fujimori ejecutó un "golpe de Estado interno", clausurando o
interviniendo el Congreso, el Poder Judicial y gobiernos regionales, y
deteniendo a breves periodistas opositores. Fujimori justificó esta acción en
televisión, alegando la disolución del Congreso y la reforma del Poder Judicial
para combatir el terrorismo con mayor efectividad. A pesar de algunas protestas
y el intento simbólico de instaurar a un nuevo presidente, respaldado por
parlamentarios destituidos, la mayoría de la población apoyó la acción de Fujimori.
La presión internacional condujo al régimen a organizar elecciones para un
Congreso Constituyente, donde los representantes gubernamentales obtuvieron
mayoría y redactaron la Constitución de 1993, “esta representó consagración
jurídica del nuevo proyecto político (y es la norma legal fundamental
del país hasta el día de hoy)” (Contreras & Cueto, 2013, p. 397).
En adelante, los
planes del gobierno se enfocaron en consolidar un período de éxito del proyecto
neoliberal en Perú durante esos años.
Sin embargo, estas medidas no duraron para siempre, la caída del régimen
fujimorista, se dio el año 2000, las elecciones en Perú y el intento de tercer
mandato de Fujimori llevaron a una crisis política. A pesar de las
restricciones constitucionales, se buscó otra reelección, lo que desencadenó
protestas y la revelación de corrupción en el gobierno. Ante esto, dio una
renuncia por fax desde el extranjero y fue destituido, dejando un vacío de
poder que fue ocupado por Valentín Paniagua, generando una situación de
inestabilidad política en el país. Después de la era de Fujimori, nuevos
líderes como Alejandro Toledo y Alan García tomaron el mando, dando un giro al
proyecto económico iniciado en los noventa. Aunque hubo ciertos gestos hacia la
inclusión de sectores de izquierda en el gobierno, la corrupción se volvió
menos prioritaria y el compromiso inicial de transformar el modelo económico no
se concretó en cambios significativos durante su mandato. A partir de todo lo
mencionado anteriormente podemos decir que, en el Perú, la llegada de Alberto
Fujimori en 1990 marcó la implementación del neoliberalismo, aunque esto
exacerbó las desigualdades y la pobreza, especialmente en los pueblos
indígenas.
Pueblos indígenas en el Perú
En cuanto a la
situación de los pueblos indígenas en el Perú en el contexto neoliberal es
importante esclarecer el concepto de "Pueblos Indígenas", este surgió
y se extendió en gran medida a partir de la segunda mitad del siglo XX como
respuesta a los esfuerzos de la Organización de las Naciones Unidas (ONU) y la
Organización Internacional del Trabajo (OIT) por proteger los derechos de los
grupos históricamente excluidos. A pesar de su divulgación, la definición y
significado de este término aún son difusos. El Convenio 169 de la OIT, fue un
paso importante en este ámbito, aunque no logró establecer una definición
precisa de "Pueblos indígenas", señaló ciertos aspectos fundamentales
que incluyen: diferencias culturales presentes, los desequilibrios de poder,
las vulnerabilidades frente a las sociedades excluyentes, el apego a
instituciones sociales y políticas tradicionales, y el rol fundamental que
desempeña el territorio y actividades económicas propias de estos grupos.
Es necesario
mencionar que los avances y reconocimiento de los pueblos indígenas en un
contexto neoliberal, según Salas (2022), comprende implicancias del discurso
neoliberal sobre el reconocimiento de pueblos indígenas que son complejas, sin
embargo, argumenta que “el rol instrumental en el reconocimiento de dichos
derechos es el articulador de las políticas de reconocimiento desde el
neoliberalismo a la peruana” (p. 56), esto significa que el reconocimiento
de estos derechos estará condicionado en tanto ayuden a mejorar las relaciones
de económicas y de administración de los pueblos indígenas.
En el Perú, el
neoliberalismo está estrechamente vinculado entre la estructura política y el
ciclo económico, esto genera la constante contradicción entre la salvaguarda de
derechos o la recuperación en términos de productividad durante momentos
inevitables de desaceleración económica, poniendo este último como el más
importante. Esto sucede porque la protección de derechos es importante ante la
necesidad de reactivación económica de una nación enfocada en la exportación de
materias primas, como ocurre en el Perú, ello implica estimular las inversiones
en sectores extractivos y fragmentar la posesión de la tierra para su
utilización.
Durante el
gobierno de Alberto Fujimori, se desarrollaron acciones para reconocer a las
comunidades indígenas, principalmente con enfoque en programas de ayuda
alimentaria, proyectos de infraestructura y otorgamiento de títulos de
propiedad. A pesar de la creación de la Secretaría Técnica de Asuntos Indígenas
(Setai), existió una discrepancia entre lo prometido y lo ejecutado en los
gobiernos de Fujimori. En ese lapso, se consolidó un marco legal que protegía
los intereses privados, respaldado por la Constitución de 1993, lo que facilitó
la aprobación de grandes proyectos mineros y concesiones de combustible,
desviándose de los acuerdos del convenio. A pesar de que la nueva Constitución
mencionaba la diversidad étnica y cultural, no reconocía adecuadamente la
categoría de "pueblos indígenas", definiendo términos como
"comunidades campesinas" y "comunidades nativas", lo que
afectó en gran medida su derecho a la autodeterminación.
Por otro lado, en
el Perú existen 55 pueblos indígenas, de los cuales 51 se encuentran en la
Amazonía y 4 en la región andina (Aprueban la Política Sectorial de Salud
Intercultural, 2016). Según resultados del último Censo Nacional de Población
del año 2017, cerca de 6 millones de personas respondieron que se auto
identificaban como quechuas, aimaras o miembros del algún grupo indígena
amazónico. Es decir, la población indígena en el Perú podría significar entre
un 12 a 18% del total nacional. (Hospina, 2019). A pesar de este importante porcentaje,
diversos grupos étnicos que integran la realidad nacional son sujetos de
inequidades y generalmente con altos indicadores de pobreza.
Por ello, actores
diversos, como la Organización Panamericana de la Salud, el Ministerio de Salud
del Perú y las organizaciones indígenas, empezaron a evidenciar la necedad
incorporar el enfoque intercultural en las políticas sanitarias para disminuir
las notables brechas en indicadores de salud entre los pueblos indígenas y el
resto del país. Es así que, desde septiembre 1990, se crea el Instituto
Nacional de Medicina Tradicional - INMETRA, corno un Organismo Público Descentralizado
del Ministerio de Salud; ahora llamado Centro Nacional de Salud Intercultural
CENSI, con el cual, recién luego 14 años de su creación se estableció una
Política Sectorial de Salud Intercultural (PSSI) aprobada mediante Decreto
Supremo N° 016-2016-SA, esta fue la primera política pública en materia
intercultural en el Perú (Rojas, 2020, p. 16), cuya finalidad fue la inclusión e igualdad de
oportunidades de la salud en los pueblos indígenas. Sin embargo, como lo
muestran los informes de supervisión de la Defensoría del Pueblo (2008; 2015),
la implementación de la interculturalidad en los servicios de salud estatales
del Perú es aún incipiente. Este vacío contribuye a la vulnerabilidad en salud
de las poblaciones indígenas, la que es afectada por diversas formas de
discriminación cultural, inequidades sociales y exclusión política (Portugal,
2016).
Para el
desarrollo de este artículo, posicionamos el Política Sectorial de Salud
Intercultural (PSSI) como una política de reconocimiento situada en el multiculturalismo
neoliberal. Desde una perspectiva gubernamental, el enfoque del
multiculturalismo dentro del marco neoliberal reconoce las diversidades
culturales, pero dentro de los límites de una gestión de la diferencia o el
dominio de la diversidad. Desde esta mirada teórico-político que contiene una
concepción de excesivo énfasis en la diferencia cultural en desmedro de otros
ejes como la clase social, llegando a justificar las situaciones de desigualdad
u omitiéndolas. (García & Villavicencio-Miranda, 2016). Así mismo
recomienda un conjunto de políticas públicas para abordar esta diversidad y
cómo insertarlas en un sistema de dominación. “Las políticas que emanan de
dicho multiculturalismo pueden ser caracterizadas por medio de tres rasgos
principales: se presentan como políticas de reconocimiento; invisibilizan el
problema de la producción neoliberal de la desigualdad; e incentivan la
participación de la sociedad civil” (Piñones, Mansilla & Arancibia,
2016, p. 753).
Para ello,
utilizaremos la sistematización realizada por Piñones, Mansilla & Arancibia
(2017); con el objetivo de evidenciar los elementos ideológicos presentes en el
PSSI.
1) Las políticas de reconocimiento dentro
del contexto del multiculturalismo neoliberal muestran una perspectiva restringida
en cuanto a la manera en que abordan el reconocimiento por lo que se plantea que este “pretende realzar la importancia de la
identidad cultural protegiendo a las minorías nacionales y étnicas, pero
garantizando la vigencia de ciertos principios liberales básicos” (García &
Villavicencio-Miranda, 2016, p.
19), para ello el estado debe de adquirir políticas públicas que aseguren a los
miembros de los diversos grupos étnicos promoviendo sus identidades pero
rechazando las culturas que busquen la
coerción de las mismas, “es así que
el multiculturalismo neoliberal no sólo reconoce, sino que reconstituye a su
imagen las reivindicaciones, creando una escisión entre aquellas legitimadas
(lo que se ha denominado el “indio permitido”), y otras penalizadas”
(Piñones, Mansilla & Arancibia,
2017, p. 753).
2) El planteamiento del multiculturalismo
neoliberal se enfoca en la diferencia cultural, limitándola a un ámbito
independiente de su contexto histórico, evitando así confrontar la desigualdad
como una estructura jerárquica y estratificada en las diferencias entre grupos.
Esta perspectiva pasa por alto los problemas fundamentales de carácter político
y económico que impactan a las minorías étnicas. Por lo que el énfasis en el
reconocimiento desvía la atención de la desigualdad derivada directamente del
sistema neoliberal, excluyendo cualquier debate sobre la redistribución, cuya
mención misma resalta la disparidad y promueve relaciones más equitativas.
3) La tercera característica implica
estimular la participación, aunque esta se halla condicionada, ya que aparenta
involucrarse en la creación de políticas públicas, pero en realidad se integra
a una agenda predefinida. Esto se evidencia en una sección de la política
pública relacionada con la comisión encargada de diseñar la política, donde se
percibe una participación "regulada", con el propósito de limitar la
movilización social al canalizar su potencial disruptivo y responsabilizar a
los individuos de adaptarse al mercado, promoviendo la autogestión y ejerciendo
un tipo de "control mediante la participación".
En conclusión, el
complejo entramado entre el reconocimiento nominal y las condiciones reales de
los pueblos indígenas en el escenario peruano bajo el enfoque neoliberal, se
vislumbra una persistente vulnerabilidad a pesar de los esfuerzos
internacionales y la diversidad cultural existente. El enfoque
multiculturalista, enmarcado en el paradigma neoliberal, reconoce las
diferencias culturales, pero dentro de límites que perpetúan la desigualdad. Las
políticas de reconocimiento, al no abordar las raíces profundas de esta
desigualdad, relegan la auténtica igualdad a un segundo plano. Aunque se han
implementado iniciativas interculturales, su aplicación efectiva se ve
desafiada, como se refleja en los informes de supervisión.
METODOLOGÍA
Y MATERIALES
La metodología
usada para la revisión crítica de la política sectorial de la salud en Perú
será el Análisis de Contenido, este se sitúa como una técnica de análisis de
comunicaciones “… no se trata de un instrumento, sino de un abanico de
útiles; o más exactamente de un solo útil, pero caracterizado por una gran
disparidad de formas y adaptable a un campo de aplicación muy extenso: las
comunicaciones” (Bardin, 2002, p. 23). El ámbito de aplicación del análisis
de contenido es amplio, abarcando cualquier espacio de comunicación y la
transmisión de signos con significado. Es preciso señalar que el análisis de
contenido no se limita al contenido en sí, sino que también contempla el
contexto en el que se manifiesta. Este trasciende la mera descripción y busca
capturar la esencia de los significados a través de la perspectiva
proporcionada por disciplinas como la psicología, la sociología, la historia o
la antropología.
Este método
permite lograr sortear la incertidumbre presente en el investigador debido a la
constante proyección de su propia subjetividad en el análisis y mejora la
lectura realizada, esto se logra descubriendo elementos de contenido y
estructuras que confirmen o refuten lo que se intenta demostrar acerca de los
mensajes, o al actualizar significados que podrían conducir a la descripción de
procesos previamente no comprendidos. Para Bardin (2002) en análisis de
contenido cumple dos funciones: la función heurística ya que potencia la
exploración y la tendencia al descubrimiento, permitiendo una visión más amplia
y profunda de los contenidos analizados y la función de "prueba"
porque utiliza hipótesis en forma de preguntas o afirmaciones provisionales
que, como guías, son sometidas al método de análisis para su validación o
rechazo. Aquí, el análisis de contenido se despliega como un instrumento para
validar la hipótesis planteada.
Entonces, el
análisis de contenido es un proceso ampliamente exploratorio y simultáneamente
controlado por una guía científica y sistemática por lo que parte “de un
conjunto de técnicas parciales pero complementarias, consiste en explicitar y
sistematizar el contenido de los mensajes y la expresión de ese contenido con
ayuda de indicios cuantificables o no. Todo aquello con el objetivo de efectuar
deducciones lógicas y justificadas concernientes a la fuente (emisor y
su contexto) –o eventualmente los efectos. De los mensajes tomados en
consideración (…) puede utilizar una o varias que sean complementarias
para enriquecer resultados o aumentar su validez (…)” (ibidem, p. 32).
El análisis de
contenido de la Política, utiliza como material complementario documentos
oficiales que forman parte de la implementación de la Política Sectorial de
Salud Intercultural PSSI : Antecedentes legales (Serkovie, 2002), Informes
técnicos de diálogo, (Informe Técnico Taller Nacional: Etapa Diálogo , Política
Sectorial de Salud Intercultural , 2014) , (Enfoque de Derechos Humanos,
Equidad de Género e Interculturalidad en Salud, Marco Conceptual, 2006) planes
(Plan General de la Estrategia Sanitaria Nacional Salud de los Pueblos
indígenas, 2009) y experiencias a nivel nacional y regional (Portugal, Yon,
& Vargas, 2016). Además, este análisis busca comprender la lógica
argumentativa que estructura la Política desde su creación hasta el año 2020:
qué entiende por el proceso salud/ enfermedad/ atención, cuáles son sus objetivos,
cuáles son sus resultados y qué directrices ideológicas contiene en su diseño.
Desde la perspectiva teórica multidisciplinaria de la Historia Crítica y la
Antropología Médica Crítica, entendemos las políticas públicas como
producciones ideológicas, por lo que contextualizaremos la política en la
puesta gubernamental peruana del multiculturalismo neoliberal e interpelaremos
el tratamiento dado al problema de hegemonía / subalternidad.
DISCUSIÓN
DE RESULTADOS
El mecanismo de
materialización de la política ha sido sustentado a través del Centro Nacional
de Salud Intercultural del Instituto nacional de Salud (CENSI) como ente
gubernamental para establecer una Política Sectorial de Salud Intercultural
(PSS) en el ámbito nacional para garantizar la salud como un derecho humano
(Aprueban la Política Sectorial de Salud Intercultural, 2016). El multiculturalismo neoliberal constituye el
marco económico-político en la cual esta formulada la política. Esta “tiene
como objeto regular acciones de salud intercultural en el ámbito nacional, a de
lograr la atención de salud como derecho humano (…)” (Ibidem, 2016). Los 4
ejes fundamentales respecto a la política son: (1) Garantizar el derecho a la
salud desde el enfoque intercultural, (2) fomentar la medicina tradicional o ancestral
y su articulación con la medicina convencional, (3) fortalecer capacidades y
habilidades de los recursos humanos en salud intercultural y (4) fortalecer la
identidad cultural y la participación de los pueblos en los servicios de salud.
El multiculturalismo neoliberal
Para concebir la
Política es preciso ubicarla en su marco económico - político determinado. Como
señalamos anteriormente, a partir la llegada del gobierno de Alberto Fujimori
en agosto de 1990 se inició la aplicación del programa neoliberal del Consenso
de Washington (Jiménez, 2001) desde entonces, la relación del Estado Peruano
con los Pueblos Originarios se ha formado a través de políticas de
reconocimiento económico que no implica necesariamente reconocimiento político
ni identitario desde el neoliberalismo (Salas, 2022), este conjunto de
políticas se han situado desde el
Multiculturalismo Neoliberal, como lo observamos en el siguiente fragmento de
la Política Sectorial de Salud Intercultural:
Los cambios
políticos y sociales ocurridos durante las últimas décadas en los países de la
Región, han generado la necesidad de establecer nuevas relaciones entre el
Estado y la sociedad civil que promuevan la participación la participación de
las poblaciones más vulnerables (…) a través del diálogo horizontal, la interculturalidad
aspira entre otros objetivos, al reconocimiento y valoración de conocimientos y
prácticas de salud locales (…) (Aprueban la Política Sectorial de Salud
Intercultural, 2016, p. 4).
El planteamiento
gubernamental dentro del multiculturalismo neoliberal, esta mirada
teórico-político contiene una concepción de excesivo énfasis en la diferencia
cultural en desmedro de otros ejes como la clase social, llegando a justificar
las situaciones de desigualdad u omitiéndolas. Así mismo, propone un conjunto
de políticas públicas para entender la diversidad y cómo insertar estas
diferencias en un sistema de dominación.
La ahistoricidad del proceso salud/enfermedad/atención en el
PSSI
Para definir el
proceso salud/ enfermedad/ atención es importante entender que el hombre, “no
es solo un ser biológico, sino simultáneamente es una estructura mental y un
tejido social (Alarcón, 2017, p. 28). Por lo cual adquiere una historicidad
sujeta a la alteración de la vida social, “es decir, el modo de producción,
la estructura social y la organización político-jurídica, los cuales determinan
condiciones sociales de vida” (ibidem, 2017). Según Menéndez, “los
padecimientos como las respuestas hacia los mismos constituyen procesos estructurales
en todo sistema y en todo conjunto social (…)” (Menéndez, 1994, p. 71). Entonces podemos
afirmar que el proceso de s/ e / a, es una de las áreas en donde se genera la
mayor cantidad de representaciones y prácticas que estructuran la vida social.
Al tener un
carácter culturalista, la Política del PSSI centraliza su ejecución en la
revaloración de la diferencia cultural de las comunidades dentro de un
Estado-Nación, sin embargo, esto no se hace desde una mirada histórico-social
de cómo se constituyeron estas, es “como si las minorías siempre hubieran
estado ahí y no fueran cambiantes y parte de un proceso histórico más amplio y
complejo” (García & Villavicencio-Miranda, 2016). Por ello al mencionar
a Perú y Latinoamérica es primordial dialogar sobre un transcurso histórico de
relaciones de hegemonía/ subalternidad y la reproducción del proceso de s/ e
/a, que, debido a situaciones de desigualdad social, colonialidad y traumas
históricos suponen no sólo relaciones de explotación económica, sino en termino
ideológicos-culturales (Menéndez, 1994).
De acuerdo a los
objetivos, el PSSI busca la reducción de las inequidades en la salud
considerando la cosmovisión propia y las innovaciones culturales de los Pueblos
Originarios, andinos y amazónicos y de la población afroperuana. En esa
línea general, los conceptos abordados en la Política como interculturalidad,
enfoque de género, agentes de medicina ancestral, calidad de atención
intercultural, son utilizados con una orientación ya definida y que responde a
una mirada multiculturalista neoliberal y ahistórica. En consecuencia, como
exponíamos, el PSSI termina siendo un instrumento desde donde se establecen
racionalidades coherentes la visión predeterminada del multiculturalismo
neoliberal.
Estas racionalidades
que la estructuran las expondremos a continuación en base a el esquema
realizado por Piñones, Mansilla & Arancibia, 2017:
1. La base ideológica desde la cual se
aborda la cuestión de la desigualdad en la atención sanitaria de los Pueblos
Originarios es el enfoque del individualismo biomédico. Este representa la
ideología médica dominante fuertemente vinculada al liberalismo de mercado. Con
esta perspectiva occidental, históricamente predominante en los sistemas de
salud, “se genera la imposición de nuevos elementos sobre aquellos que
tenían sentido y significado para los dominados, se logra el control y
subordinación de los colonizados” (Morales-Hernández, 2015, p. 700). Estos
elementos son articulados con los saberes de los Pueblos Originarios desde la diferencia
cultural. Por esta razón estas diferencias pasan a ser objetivo de la
política dejando en segundo plano la producción sociocultural y
económico-política de la enfermedad (Piñones, Mansilla &, 2017, p.
754), invisibilizando el sufrimiento estructural producto de las condiciones
sociales.
2. Otro aspecto es el reconocimiento que
realiza el PSSI entre el problema de la inequidad en salud y la
inequidad de atención. En
consecuencia, deja de lado procesos previos que podrían estar influyendo en la
desigualdad en la salud de los Pueblos Originarios. Entre ellos,
acontecimientos como la disputa de territorios, histórica y legalmente dados a
las comunidades indígenas, con empresas mineras que pretenden desalojarlos; un
caso paradigmático y la lamentable fue el conflicto social conocido como el
“Baguazo”, ocurrido el 05 de julio del 2009 y que duró alrededor de 5 años
(2006 - 2011), este se desencadenó en un enfrentamiento, los manifestantes,
principalmente indígenas amazónicos, protestaban contra decretos legislativos
emitidos por el gobierno peruano en relación con la explotación de recursos
naturales en la región amazónica, debido a la promoción de políticas de
inversiones como parte de la ejecución del Tratado de Libre Comercio (TLC) con
Estados Unidos, el conflicto escaló y se registraron pérdidas de vida. Como
veremos en los siguientes párrafos se trata una lógica simplista que solo se
centra en el proceso final de la salud, la atención:
sustentado a
través del Centro Nacional de Salud Intercultural del Instituto Nacional de
Salud, la necesidad de establecer una Política con el objeto regular las
acciones de salud intercultural en el ámbito nacional, a fin de lograr la
atención de salud como un derecho humano, que favorezca la inclusión, equidad e
igualdad de oportunidades para la población, garantizando el ejercicio del
derecho a la salud de los pueblos indígenas u originarios, andinos y amazónicos
y de la población afroperuana (Aprueban la Política Sectorial de Salud Intercultural, 2016, p.5).
Por ende, es
importante precisar que el alcance de la política es altamente limitado y que
excluye acciones en el nivel socioeconómico, ambiental y político. Por ejemplo,
en el informe final del Proyecto de Salud Indígena donde se hace una evaluación
crítica de las intervenciones se visibilizan estos problemas estructurales, nuestros
estudios muestran los límites de mecanismos de inclusión redistributivos en
salud, como es la afiliación al Sistema Integral de Salud (SIS),
en tanto no se aborden simultáneamente otras formas de exclusión que
dificultan esta afiliación (…). En el estudio que realizamos (Chávez
et. al 2015), se muestra que parte de la población indígena de Amazonas
entrevistada no logra afiliarse (Al SIS) debido a la dificultad
que aún tienen para acceder al documento nacional de identidad (Yon, Salas,
& Portugal, 2017). Por lo tanto, la inequidad en la salud es abordada solo
desde una pequeña parte de lo que constituye todo un proceso social.
3) El tercer elemento, es que el problema,
ya fragmentado de la atención de la salud, es nuevamente segmentado como
un problema de acceso a la atención, eludiendo la discusión de la
estructura de la atención de salud para que prevalezca el derecho a la salud en
un marco neoliberal. En el caso de los Pueblos Originarios, el
socioculturalismo viene a apoyar la conceptualización de la brecha de acceso
como resultado de barreras culturales (Piñones, Mansilla & Arancibia,
2017, p. 756). Aquí se tiene como
premisa que la falta de programas de atención de salud, la poca capacidad del
personal sobre otras culturas, la discriminación, entre otros, son elementos
determinantes que dificultan el acceso a la atención, la política (PSSI)
resalta estas barreras culturales como el mayor problema de salud en los
pueblos indígenas y su principal objetivo:
La población
tiene limitado acceso a los servicios de salud, no solo porque éstos no existen
o si existen, tienen escasa capacidad resolutiva, lo que sumado a la falta de
reconocimiento de parte del sistema público de salud de las necesidades,
percepciones, conocimientos y prácticas de estas comunidades, genera en ellas
una percepción de incomprensión y maltrato, por lo cual se produce un
limitado uso de estos servicios,
haciendo ineficiente e improductivo el funcionamiento de los establecimientos
de salud” (Aprueban la
Política Sectorial de Salud Intercultural, 2016, p. 6).
Estos elementos
conceptuales articulados en la política tienen un valor significativo, pero no
abarca la todo la amplitud que implica el problema de inequidad en los Pueblos
Originarios. Es decir, con un marco socioculturalista todas las iniciativas del
PSSI están orientadas a reducir la inequidad en salud mediante acciones
centradas hacia la disminución de esas barreras culturales.
Interculturalidad voluntaria
En la estructura
de la política, el enfoque sociocultural que hemos estado examinando incorpora
uno de sus elementos principales y que atraviesa toda la propuesta: la
interculturalidad. La interculturalidad dentro del enfoque sociocultural se
manifiesta especialmente a través de tres aspectos distintos:
1) Pertinencia cultural: implica ajustar las
intervenciones de cuidado a las particularidades culturales de los pacientes y
comunidades. En el sector de la salud, suele materializarse a través de
programas de formación destinados a concientizar al personal médico sobre las
diferencias culturales de quienes son atendidos. Además, enfatiza la
construcción de políticas en base al diálogo para reconocer e insertar las
diferencias culturales.
Así lo comprueba
uno de los Objetivos de la Política:
Lograr que el
personal que labora en los establecimientos de salud que brindan atención a
pueblos indígenas u originarios, andinos y amazónicos, así como para la
población afroperuana, tenga adecuadas competencias y habilidades en salud
intercultural (Aprueban la
Política Sectorial de Salud Intercultural, 2016, p. 9).
2) Reconocimiento: se refiere a la
aceptación por parte de la política gubernamental de la diversidad en términos
de saberes y métodos de atención médica. Se emplea principalmente para hacer
alusión a los "sistemas tradicionales de salud" o a los practicantes
de la medicina tradicional. En virtud de acuerdos internacionales, esta noción
se amplía para expresar la intención de proteger y potenciar dichos sistemas y prácticas.
Lograr que en los establecimientos de salud ubicados en ámbitos donde
habitan pueblos indígenas u originarios andinos y amazónicos, así como
población afroperuana, articulen el conocimiento convencional y el tradicional,
en el marco del reconocimiento y revalorización de la medicina tradicional (…) (Aprueban la Política
Sectorial de Salud Intercultural, 2016, p. 10).
3) Complementariedad: supone la exigencia de
trabajar con los “agentes de medicina indígena” para los fines de la atención
de salud, de hecho, el eje de la Política 2, es fomentar la medicina
tradicional o ancestral y su articulación con la medicina convencional
(Aprueban la Política Sectorial de Salud Intercultural, 2016, p. 10), además,
implica el reconocimiento de la voluntad del personal para capacitarse, eje 3
de la política:
Incorporar
conocimientos tradicionales o ancestrales locales en la formación y
capacitación del personal de la salud en las regiones, propiciando la
articulación con las mujeres y los hombres agentes de la medicina tradicional o
ancestral y reconociendo el aporte de las mujeres parteras, curanderas,
chamanas, planteras y mujeres con conocimientos de medicina ancestral (Aprueban la Política Sectorial de Salud
Intercultural, 2016, p. 11).
Dado que el
análisis y los principios de la política y del PSSI son conceptualizados desde
esta matriz ideológica socioculturalista, las respuestas a la inequidad
redundan en un cierto voluntarismo que queda expresado, ante ello:
si bien existe la
necesidad de implementar más establecimientos de salud, así como contar con más
profesionales de salud; resulta también importante que la autoridad sanitaria
nacional y los demás actores sociales fomenten y participen en el cambio, de la
relación entre la población y los servicios de salud, a fin de reconocer e
incorporar dichos saberes y tradiciones en salud (…). (Aprueban la Política Sectorial de Salud Intercultural, 2016, p. 10).
Sobre todo, lo
mencionado anteriormente podemos decir que, la implementación de estas
políticas demanda un voluntarismo activo por parte de las autoridades
sanitarias y la sociedad en general, incluyendo tanto la apertura a la
formación del personal médico en estos conocimientos como la colaboración
efectiva con los agentes de medicina tradicional. Este enfoque revela que,
habiendo analizado el carácter socioculturalista de la política y el
voluntarismo, la política muestra su interés en poder solucionar las barreras
culturales y apela al personal de salud para que se capacite para superar estas
limitantes culturales, sin dejar entrever que la mayor dificultad de las
comunidades indígenas es las relaciones de poder existentes entre los saberes
médicos dominantes y los considerados como tradicionales, además del carácter
burocrático del aparato estatal.
El imaginario de horizontalidad
La pertinencia,
el reconocimiento y la complementariedad, elementos de la interculturalidad
socioculturalista nos permite identificar que, la Política Sectorial de Salud
Intercultural (PSSI), invisibiliza la jerarquización étnica/política/ económica
presente en la construcción histórica de las relaciones entre el aparato
estatal y los pueblos indígenas. Más allá del llamado colaborativo entre
agentes biomédicos y tradicionales no se nombra y si se lo hace, es desde una
mirada que se restringe solo al acceso de la salud, las relaciones de poder
existente. En lo que respecta a la definición de los saberes médicos es
importante situarlos como producciones estructuradas de representaciones y
prácticas referidos al proceso salud/enfermedad/atención, son producciones de
los conjuntos sociales, lo que implica que no se reducen a aquellos saberes
producidos por los actores especializados (curadores, especialistas,
profesionales de la salud, etc.). Ahora bien, es importante cuestionar el
contexto socio-histórico desde dónde se producen estas relaciones desiguales de
saberes médicos, dado que, la
perspectiva occidental, históricamente predominante en los sistemas de salud,
esta subordinación es reforzada en los sistemas de salud pública
invisibilizan el reconocimiento de las
capacidades que radican en los sistemas de salud comunitarios donde se dónde se
produce-reproduce la salud y la vida, si no también se ha negado la asimetría
de poder existente y los condicionantes estructurantes del proceso de salud/
enfermedad/ atención.
No exageramos al
afirmar que, “en el Perú, ser indígena usualmente equivale a ser pobre [...]
por ello, no debe extrañar que los pueblos indígenas sean los más perjudicados
de la sociedad a causas de las epidemias y otras emergencias sanitarias, tales
como el COVID-19” (Rojas, 2020, p. 12). En consecuencia, esta relación
entre saberes médicos “tradicionales” y biomédicos “se construye un
imaginario ideológico normativo, un deber ser para la interculturalidad en que
las relaciones deben estar por el respeto [...] (Piñones, Mansilla &
Arancibia, 2017, p. 758), esta novelesca horizontalidad solo se reduce a
espacios propiciados para “complementar” saberes médicos, más no en vínculos
entre directos entre el estado y los pueblos indígenas para evitar la discusión
acerca de la construcción histórica entre ambos.
A través del
diálogo horizontal, la interculturalidad aspira entre otros objetivos, al
reconocimiento y valoración de conocimientos y prácticas de salud locales, así
como a su incorporación dentro de sistemas de salud convencionales (...) (Aprueban la Política Sectorial de
Salud Intercultural, 2016, p. 3).
Esta negación de
las relaciones de poder hace que la política y el PSSI, atribuya los
determinantes de la salud de los pueblos indígenas a la falta de
financiamiento, la poca importancia que se dan a los programas de atención y
finalmente a la falta de capacidad del personal, para luego mencionar como
elementos mucho menos relevantes la discriminación, el analfabetismo, la
contaminación ambiental y otros. Esta constante invalidación hace que se
ignore, voluntariamente, el reconocimiento de la biomedicina como forma de
saber médico dominante en el aparato estatal. En ese sentido, este
reconocimiento de saberes tradicionales, se a través sistema biomédico
dominante, para lograr que las comunidades indígenas usen cada vez más los
centros de salud. Esta incorporación necesita y debe ser antes “comprobada
científicamente “por el sistema médico para luego, recién poder ser revalorado
como conocimiento tradicional, en pocas palabras, debe instarse dentro de las
lógicas biomédicas. En definitiva, la respuesta que encuentra el PPSI es
revalorar y reconocer el conocimiento tradicional para así, finalmente lograr
incluir a las comunidades históricamente marginadas.
Sobre lo
anterior, podemos mencionar que la política viene cumpliendo una función
legitimadora de las relaciones de hegemonía/subalternidad, relaciones en las
cuales la historia produce fuerzas de ciertas clases o grupos sociales como
hegemónicos y otros como subalternos, aquí se origina la estratificación propia
del proceso salud/enfermedad/atención que responde a las necesidades de un
determinado sistema económico, ideológico y cultural donde la interculturalidad
es la única respuesta posible al dilema de la inequidad, negando el rol del
estado en la reproducción de esta.
CONCLUSIONES
En política
Sectorial de Salud Intercultural (PSSI) se evidencia la limitación ideológica
inherente al enfoque de reconocimiento en el contexto del multiculturalismo
neoliberal. Este enfoque, aunque busca salvaguardar la identidad cultural y
proteger a las minorías étnicas, opera dentro de restricciones que refuerzan la
imagen del "indio permitido". Esta perspectiva se enfoca en 3
aspectos: la diferencia cultural, separándola de su contexto histórico y
evitando el abordaje de la desigualdad como una estructura sistémica, el
énfasis en el reconocimiento desvía la atención de las desigualdades generadas
por el sistema neoliberal, excluyendo debates sobre redistribución y promoción
de relaciones más equitativas y finalmente la participación se limita mediante
una apariencia de involucramiento en políticas públicas, aunque en realidad se
dirige hacia una agenda predefinida.
La política de
Sectorial de Salud Intercultural en Perú (PSSI) se enmarca dentro del
multiculturalismo neoliberal, que intenta regular la atención intercultural.
Esto significa que se valora la diversidad cultural pero dentro de un contexto
donde un sistema biomédico dominante controla y guía las prácticas de salud.
Aunque se reconoce y promueve la importancia de las prácticas locales, su
inclusión está supeditada a las reglas establecidas por la medicina
convencional.
Por último, el
imaginario de horizontalidad presente en la política, promueve la
interculturalidad y la horizontalidad en la atención médica, pero no reconoce
las relaciones asimétricas de poder entre el Estado y las comunidades
indígenas. Esta visión superficial no aborda las desigualdades estructurales ni
las jerarquías étnicas, políticas y económicas que han impactado profundamente
en la salud y el bienestar de estas comunidades a lo largo de la historia del
país. En lugar de abordar estas complejidades, la política se centra en aspectos
superficiales de inclusión cultural, sin atacar las desigualdades arraigadas en
la estructura misma de la sociedad.
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